唐山工人医院呼吸内科主任医师 唐蕊
2019年4月，在医院领导和科室的大力支持下，我作为2016年度河北省“三三三人才”获得者，接受河北省人社厅的具体安排，以河北省优秀专家的身份被派往美国进一步培训学习。当月15日，我顺利到达了堪萨斯大学医学中心，开始了为期6个月的学习和交流生活。
在短短半年时间的学习和工作中，我开拓了视野，增长了见识，对美国医疗服务体系、各种流程制度、医护人员的门诊和病房的日常工作情况等方面有了很多了解，尤其是在临床、科研和管理各个方面受益匪浅。
堪萨斯大学医学中心的外景
一、堪萨斯大学医学中心(University of Kansas Medical Center ，KUMC )KUMC始建于1905年，坐落在堪萨斯州的堪萨斯城，紧邻密苏里州，由堪萨斯大学医学院、护理学院、健康职业学院和大学附属医院组成，是具有国际水准的美国中西部地区最大的医学中心之一。堪萨斯大学医学院附属医院是堪萨斯州最大的医院，拥有床位770多张。该医学中心被美国大学健康系统协会评为最佳学术型医院，是堪萨斯州唯一入选国家级的成人和儿童烧伤中心，美国外科协会认证的国家一级创伤中心。2014-2015年，在全美5000家医院的评比中，堪萨斯大学附属医院有十二个专业进入美国最强医疗专业50强，其中包括呼吸内科(第12名)。
与堪萨斯大学校长(Dr. Douglas Girod)合影
(一)呼吸内科
KUMC的呼吸内科主要是呼吸重症监护室(RICU)。内科系统并不存在独立的病房，而是以门诊和会诊工作为主。但是呼吸内科属于内科系统的例外，它有独立的住院医师培训体系，除了门诊和会诊工作，还有重症监护室。在呼吸内科的20名主治医师，带领着fellow(同事)和住院医师、实习医师，共同完成病房组、肺血管组、肺间质病组、会诊组、门诊等的临床工作。由于美国医院的人事制度和国内的差别，主治医师虽然和医院签约，但是并不隶属于某家固定的医院，一名医生或护士可以在一家或多家医院供职，以其中一家医院的职务为主。无论在哪个组，呼吸内科的所有临床工作都是团队协作共同完成的。
(二)呼吸危重症监护室(RICU)
1、RICU共有42张床，分成3组，每组14张床，与国内的明显区别：重症监护室每个房间都是独立的单间，感控做的非常好，这样大大减少了交叉感染的机会。(1)洗手。进病房之前和出病房后都要洗手；(2)单间和隔离。必要时负压病房，对于移植后免疫功能低下患者很重要；(3)消毒。卫生员进行每日的房间消毒，包括洗手池和门把的消毒和仪器的消毒及管路消毒，由护士进行；(4)输液接头每日更换；(5)护士每日进行病人身体擦拭。
(三)多学科协作(Teamwork)
在国外ICU病房经常是半开放的，患者由各个科室共同负责，比如肺移植科患者由肺移植科、临床药师、康复科、手术科室共同负责，还有营养科、心理科参与共同诊治，这里很有特色是早下地锻炼活动，在这里病房经常看到一个患者推着输液器，手扶助步器进行锻炼活动。ICU查房活动则有众多科室一起参加，比如ICU医师、康复科、临床药师、心理科医师、宗教师等。每个患者的医疗问题和社会心理问题都得到很好的重视。
二、开展研究课题(Research project)
作为访问学者，我在KUMC还开展了课题研究。我的科研课题是《严重脓毒症及脓毒性休克病人早期抗生素应用的角色》(待发SCI文章)。早期应用抗生素对脓毒症(Sepsis)的预后是非常重要的。
(一)我的导师1： Professor Guoqing Chen (终生教授M.D., Ph.D., MPH, Director, OSARM)是堪萨斯大学学术研究与指导主任，健康服务研究主任，堪萨斯大学医学中心交流项目主任。作为首席课题负责人主持多项美国联邦政府科研项目，发表80多篇SCI文章。关于如何做科研、写医学文章他给予我了非常详尽而又重要的指导，大大提高了我的科研理念；同时我也参加了许多呼吸道疾病科研课题的讨论：(joined discussion about projects)
1)心搏出量指导的严重脓毒症及脓毒性休克的复苏法来改进治疗结果。
2)肺囊性纤维化(CF)的病人药物依从性及结果的研究。
3)慢性阻塞性肺病(COPD)病人治疗捆绑包的价值。
4)脓毒症(Sepsis)患者抗生素的早期应用对医院死亡率的影响。
5)肺结核分枝杆菌(NTM)病人抗生素的优化治疗。
(二)我的导师2：Professor Steven Simpson，( MD .Professor of Medicine
Director of Pulmonary Division and Critical Care)堪萨斯医学中心呼吸危重症医学科主任，北美国际多中心的脓毒症的联合主席，2016-2020年SSC指南的联合制定者，中西部危重症的创立者，纽约ACCP危重症的主席，堪萨斯胸科协会的主任，脓毒证联盟委员会的主任。他在国际期刊发表学术论文160多篇有关脓毒症的文章，著作20余部，承担多项基金项目。
与Professor Steven Simpson讨论课题
三、推进肺康复(Pulmonary Rehabilitation)的前沿理念
肺康复是1974年美国胸科协会(ACCP)首次提出的肺康复的定义，1997年，美国Accp/ACCVP发表首部肺康复循证医学指南。最早是在美国丹佛发展起来的。现在美国各个大医院康复训练都做的不错。KUMC的肺康复与心脏康复在一起，为心肺康复(Cardiopulmonary Rehabilitation)。
肺康复主要适用于：1)慢性阻塞性肺病且伴不同程度肺功能损害的患者(COPD)；2)部分慢性支气管哮喘(Asthma)；3)肺囊性纤维化(CF)；4)限制性肺疾病(IPF等)；5)肺外科手术前后的患者。
肺康复指南指导：包括运动锻炼、呼吸机锻炼、氧疗和机械通气、营养治疗、心里行为的干预、健康相关的生命质量。肺康复的团队包括：肺科医师、康复医师、呼吸治疗师、营养师和心理治疗师。
目前北京中日、朝阳、协和，人民医院等几家大医院都在做肺康复，河北省做肺康复的医院也不多，唐山的几家大医院没有肺康复。我们医院呼吸内科可以开展肺康复这个项目，对于呼吸道疾病的预后有非常重要的价值。
COPD和CF患者做肺康复
四、学习体会
1、严谨的治学态度和优质的服务理念
在美国KUMC学习期间，使我在深层次上对于科研和临床工作又有了新的认识。在科研方面，我的带教老师对待医学严谨的治学态度深深地震撼了我，从查阅资料到设计课题，从进行实验到收集数据，从分析统计到撰写论文，整个过程一丝不苟，精益求精。在临床工作中，对待患者耐心细致，体贴入微，即使是美国重症感染方面非常著名的专家，对待每一位病人都是一视同仁、和蔼可亲，和病人交谈总是面带笑容，而且视线都要低于病人的视线，有时竟要蹲着和病人交谈，交代病情也非常清楚、详尽，有时一个病人会达1个小时，到最后时还要耐心的问“Do you have anything else？”，每一次的查房都觉得好感动，都会收获很大......，这对于我在以后的工作生涯中会有深远的影响。我们做为医务工作者，任重而道远，取人之长、补己之短，努力前行，永无止境......
Dr.Simpson查房与患者交谈
2、呼吸内科门诊丝丝入扣的工作流程
美国看病全部施行的是预约制，一个门诊的医生一天只看几个到十几个病人，每个病人在40-60分钟左右的门诊时间内，都会享受到非常详尽的诊断和治疗。虽然门诊医生只需要处理相比于国内少的多的病例数，但是一天的门诊工作还是很繁忙的。在每次去看某个预约病人前，门诊医生需要了解病人所有既往资料(因为美国的医疗全国联网，所以护士会提前打印出病人的所有既往和现疾病、用药等)。医生需要花5-10分钟看完所有资料，然后前往诊室处理完病人后，需要记录详细的问诊、查体和沟通记录，包括与家庭医生的后续观察和治疗信息等，其病历详细程度，不亚于住院部或监护室的任何一个病人。让我感动的是他们询问病史是那样的详细......，每个系统都要仔细详尽的询问与记录。记得我刚到KUMC时，一天下午和老师出门诊，一下午看了5个病人，我很好奇的问：“您不写病例吗？”他告诉我他要回家后再写，现在没有时间。虽然我们与国外的体制不同，但我们也应该尽可能的对病人进行详细的询问病史与查体，仔细的去听诊心肺，并做详尽的记录......，这对于我们医生也是非常重要的。
3、完善的病人隐私保护体制
美国医院对病人的隐私保护到了令人叹为惊止的地步。
我到达美国后进行了详尽的隐私保护的培训，即HIPAA。HIPAA是美国前总统克林顿1996年签署的健康保险携带和责任法案( Health Insurance Protability andAccountability Act)的缩写，其隐私条例旨在保障病人就自身健康信息(无论是何种形式)所享有的权利。因为HIPAA，美国医院很多有着和国内医院不一样的地方，如所有病床均为单人间，没有床头卡；医生门诊工作时会同时开5-6个诊室，一个病人一间诊室，医生在不同诊室间“穿梭”；即使是腹部彩超、心脏彩超，仍会铺一张一次性单子身上；美国虽已实习无纸化医疗办公，但是病人列表在查房时可以打印出来，打印纸仅可显示Last Name，连Given Name都只显示首字母；医院里到处可见碎纸机；要求每个医生登陆自己的账号查看病人信息，离开电脑时关闭系统；即便医生忘记关闭系统，电脑会在5分钟内自动关闭系统；会有医院管理人员不定时检查病房和门诊的垃圾桶，如果在垃圾桶里发现纸张上有可以定位、追踪到某个患者的信息，如全名、年龄、登记号等，则会处罚科室1000美元......连我们在药房打预防针，仅仅露出上臂，药房仍然将我们安排在单独的房间，打完针后才出来。
保护患者的隐私权，我们国家的医院也在倡导和执行，但是力度还是欠缺，仍然是任重而道远。
4、人性化服务贯穿整个诊疗过程
美国医院的服务非常人性化。以门诊为例，患者经家庭医生转诊到KUMC并门诊预约成功后，会有Email和快递发送到患者的住址，详细告知就诊时需要携带的资料、就诊时间和地址、楼层。到达医院等待医生的时间里，护士会耐心进行初步评估。
住院部病人，从入院、治疗过程、出院都有专人完成。住院期间的护理人员即护士，没有“请陪护”等概念。家属可留下来照顾，也可以回家。而无论在门诊还是住院部，医生见到患者和家属的第一句话，一定是介绍自己和小组成员，最后一句话通常是“还有别的问题吗？”、“谢谢你让我们take care of you”。过程中医生会耐心详细倾听患者和家属，即便有时听不懂患者的表达如患者有严重言语障碍时，医护仍然会让他表述完。
半年的时光虽然匆匆，但我详细了解了美国的医疗体系，亲眼目睹了美国医生的病房、门诊工作情形以及他们如何给患者看病，亲身体会了美国医生的科研教学理念，也学到了世界前沿的呼吸道疾病的诊治理念，大大开拓了视野和眼界，这也是我人生中最宝贵的财富，将会不断的鼓励我努力前行。尤其在以后的工作中，为了医院和科室的发展，我愿贡献出自己的一份力量......
(唐振中整理)
