唐山市医疗保障局关于建立完善唐山市国家谈判药品“双通道”管理机制的通知

各县（市）区、开发区（管理区）医疗保障局（管理部门）、市医疗保险服务中心，各有关单位：

为确保国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）顺利落地，不断提升谈判药品的供应保障水平，更好满足群众用药需求，根据国家医疗保障局、国家卫生健康委员会《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）和河北省医疗保障局、河北省卫生健康委员会《关于做好国家医保谈判药品“双通道”管理等事宜的通知》（冀医保字〔2021〕45号）等相关规定，结合我市实际，现就建立完善唐山市谈判药品“双通道”管理机制通知如下：

一、高度重视国家医保谈判药品“双通道”管理工作

“双通道”管理机制是指通过定点医疗机构和定点零售药店相互协作，从定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家医保谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。建立完善“双通道”管理机制是破解部分谈判药品“进院难”，提高谈判药品可及性的有效途径。

各县（市）区要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，结合党史教育实践活动，把落实谈判药品“双通道”管理机制作为为群众办实事、解难事、做好事的有力举措。要进一步提高政治站位，充分认识建立谈判药品“双通道”管理机制的重要意义，切实把这项工作抓紧抓实，抓出成效，更好保障群众合理用药权益，提高群众获得感。

二、建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制

（一）“双通道”管理药品范围

“双通道”药品范围按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》确定的国家谈判药品范围执行，根据国家、省医保药品目录政策规定进行动态调整。参保人员在“双通道”定点零售药店购买谈判药品，与定点医疗机构实行相同的支付政策，参保人仅支付个人负担的费用，按照现行住院、门诊慢（特）病、门诊统筹等待遇政策执行。

（二）“双通道”管理定点医疗机构

全市范围内的已经开展谈判药品落地使用的医保定点医疗机构均可申请成为“双通道”管理的定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。定点医疗机构要健全内部管理制度，规范医疗服务行为，严格遵守临床用药管理政策和规范，保证用药安全。定点医疗机构对于暂时无法配备的谈判药品，应执行处方外配制度，明确相关药品的医师责任，根据参保人员合理需求，按规定开具谈判药品电子处方，对患者进行复查评估、用药指导等工作。定点医疗机构应当具备患者在“双通道”定点零售药店购买药品的院内存储、配药、使用等相关工作的能力。

（三）“双通道”管理定点零售药店

坚持“公开、公平、公正”的原则，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并满足对所售药品实现电子追溯等条件的零售药店，经过遴选后纳入“双通道”定点零售药店。

具备下列条件的零售药店可以申请参加遴选：

1.系我市医保定点零售药店；

2.近3年无违反医保规定被通报批评、扣除违规金额、暂停服务协议或终止服务协议的情形（不足3年的自定点之日起），以及市场监管、卫生健康等相关部门处罚的情形，且无新闻媒体负面曝光；

3.定点零售药店实际营业面积在100平米以上，经营场所如为租赁，应提供3年以上（即申报日期至租赁结束日期3年及以上）的有效租赁合同；独立设置谈判药品摆放区域和参保患者的服务区域，用于药品仓储、销售、药学服务、病人服务和休息等；

4. 《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中所列的谈判药品品种备药率达60%以上；

5.具备相应的物流、仓储等“冷链系统”设备条件（冷链柜、UPS备用电源、冷冻柜、冷链包、温湿度监控系统等）及管理经验，配备专用的防盗、防火、防潮等安全保管设施，有符合规定的冷链运输能力，加强冷链产品管理，保障药品质量；

6.设置谈判药品专门岗位，有专门的管理人员负责高值药品的统筹管理；具有2名及以上精通业务、经验丰富、责任心强的专职执业药师，且已按照政策规定依法参加社会保险，实行A、B岗制度，确保营业时间内至少有1名药师在岗；能熟练掌握谈判药品的相关药学信息，提供处方审核和调配、合理用药指导等服务；具有1名及以上的专职配送人员，能够提供送药服务。

7.设置谈判药品专责部门和专职人员，熟知谈判药品管理要求，店内管理制度完善，具备患者满意度评价制度，及时改进服务；对购买“双通道”目录范围药品的人员实行分类管理，实现单独建档、一人一档，随时接受检查；有相应的信息化管理系统，能够精准实现患者用药量和用药记录查询，并为患者提供用药提醒、用药指导和随访跟踪等服务管理能力；

8.所售谈判药品须在省药品集中采购平台采购，所售谈判药品不允许加成；

9.能够按照国家医疗保障信息平台定点医药机构接口规范与国家统一医保信息平台直连对接，实现电子处方流转及追溯，或自建功能完善的、能够与国家统一医保信息平台直连对接的“进、销、存”系统，真实、全面、准确、实时上传药品“进、销、存”数据和结算费用；

10.有24小时视频监控系统，具备完善的本市参保人员购药视频采集系统，能够对购药人员进行身份识别或确认，具备实时上传能力，相关视频资料至少保存1年。

定点零售药店存在下列情形之一的，不予受理“双通道”定点零售药店遴选申请：

1.未依法履行行政处罚责任的；

2.法定代表人或主要负责人被列入失信人名单的；

3.法律法规规定的其他不予受理的情形。

（四）外购药品管理机制

谈判药品按“双通道”管理机制外购时，实行定责任医师、定零售药店管理。

1.定责任医师。定点医疗机构负责确认“双通道”管理药品的责任医师，应当为治疗相应疾病的具有副主任医师以上职称的临床医师。责任医师名单由定点医疗机构报属地医保经办机构备案。参保人员可选择1名责任医师作为谈判药品使用及外购的责任医师，一个医疗期（同一治疗方案）内原则上不得变更。

责任医师负责按规定开具外购处方、复查评估、用药指导、随诊跟踪等工作，协助参保人员办理谈判药品使用等相关手续，做好谈判药品使用的政策宣教。接诊中负责证卡核对，做到人证相符，真实记录病情。外购药品回院使用的，要建立相关流程，做好配药中心和对应治疗科室的药品管理和流程衔接工作。

2.定零售药店。一个医疗期（同一治疗方案）内，参保人员可选择1家双通道定点药店作为定点购药药店。购药时，参保人员（或代购人）凭相关凭证（身份证、社保卡或医保电子凭证）、责任医师开具的《唐山市基本医疗保险双通道药品外购备案表》（以下简称《备案表》）、外购处方等必要材料。

“双通道”定点药店应为患者建立药品使用档案（一人一档），做好患者相关医学诊断文书、治疗方案、外购处方等材料档案备查，并负责对备案材料真实性、用药合理性进行审核查验。对于超医保限定支付范围、超适应症、超使用剂量用药的，不得进行医保结算。

（五）外购药品申请流程

参保人员在双通道定点药店外购谈判药品，应按下列流程申请备案。

1.参保人员申请。参保人员填写《备案表》，提供相关医疗文书，向医疗机构责任医师提出申请。

2.责任医师审核。责任医师应根据谈判药品的使用条件对患者提交的申请资料及《备案表》进行审核，并签字确认。符合使用条件的，开具外购处方。

3.外购药品备案。参保人员将《备案表》和外购处方（电子处方除外）报送医疗机构医保部门。医疗机构医保部门盖章确认，并留存备查。

（六）待遇标准和经办流程

1.参保人员在“双通道”管理的定点医疗机构住院，按照规定购药流程在定点药店外购“双通道”范围药品的，其费用参照相应级别医疗机构住院政策实时报销结算；在非“双通道”药品管理的定点医疗机构住院期间外购的谈判药品医保基金不予报销。

2.参保人员非住院期间在定点药店购买谈判药品，符合门诊慢性（特殊）病和门诊统筹政策的参照唐山市门诊慢性（特殊）病管理和门诊统筹管理的相关规定报销结算。

3.各级医保经办机构对于在定点零售药店进行待遇支付的“双通道”谈判药品单列预算，不纳入“双通道”医疗机构医保基金预算总额。对于涉及区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革的医疗机构，要统筹测算分值，确保政策衔接。

（七）建立动态管理机制

1.对定点零售药店实行总量控制。市本级最多不超过10家。市本级以外的行政区域，在具备谈判药品确认资质的三级（或指定二级）医院附近择优选定，原则上每个行政区内仅设1家谈判药品定点零售药店。

2.建立定点零售药店动态管理机制。各级医保经办机构每两年聘请专家对谈判药品定点零售药店资质进行评估，未达到要求的，取消谈判药品定点零售药店资质。对申请加入的，按照限额择优确定资质，纳入谈判药品定点零售药店管理。

3.建立谈判药品责任医师退出机制。谈判药品责任医师发生不按药品适应症、药品规范用量等要求为患者开具处方的，经核实，出现2次以上（含2次）的，取消谈判药品责任医师资格，3年内不予受理谈判药品责任医师资格申请。

（八）强化监督管理

1.定点医疗机构应当优化内部管理流程，通畅院内处方外购的审核程序。同时，优化完善药品采购管理制度配备谈判药品，不得以可外购为由阻碍谈判药品入院，确保谈判药品有需必采，按需配备。定点医疗机构要出台相关措施培养和鼓励具有资质的临床医师申报责任医师，并根据责任医师工作情况进行年度考核奖励。

2.定点零售药店应当充分备货、规范管理，严格执行医保政策相关规定；建立药品质量全程监管和追溯机制，落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保药品质量安全。“双通道”定点药店经营的谈判药品出现假药、劣药等质量问题的，一经发现立即解除定点药店“双通道”服务协议，并将有关问题线索移交相关部门追究责任。

3.医保经办机构应当与区域内“双通道”定点医药机构签订补充服务协议，明确双方权利和义务，完善细化医保用药审核规则，利用智能监控，加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测，对“双通道”药品落地工作要开展常态化检查，把日常检查和专项检查结合起来。及时调整完善监管政策措施，严厉打击“双通道”领域套取骗取医保基金行为，涉及行政处罚、刑事犯罪的要及时移交处理，确保基金安全。

三、工作要求

（一）成立领导小组，统筹协调共管。为推动“双通道”工作有效开展，成立以市医疗保障局党组书记、局长为组长的唐山市“双通道”工作领导小组，领导小组办公室设在医药服务管理处，负责统筹开展我市“双通道”管理工作。

（二）明确供应主体，强化责任意识。定点医疗机构应按医疗机构自身的功能定位和临床需求，及时配备临床诊疗需要的药品。定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备，与医疗机构形成“双通道”互补的供应保障机制。

（三）做好统筹兼顾，相互优化衔接。优化“双通道”经办服务，在定点医疗机构和定点零售药店实行统一的医保待遇经办流程。统筹推进“双通道”管理机制与门诊共济保障、支付方式改革、带量采购、异地就医等政策有机结合，整体联动、共同促进。

（四）加大政策宣传,营造良好氛围。各定点医药机构要加强政策宣传解读，合理引导公众预期，营造良好的舆论氛围。各级医保经办机构要积极开展政策措施落地情况监测，做好应急预案，妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保平稳推进、落地见效。

本通知自2021年11月19日起施行，具体事宜由市医疗保障局负责解释。

唐山市医疗保障局

2021年11月18日