记者 梁赞英

为完善多层次医疗保障体系，满足人民群众多元化医疗保障需求，我市自2022年启动实施了城市定制型惠民保险—“惠唐保”，定位在基本医疗保险和职工补充医疗保险、城乡居民大病保险等报销之后的再次保障。经过3年来的探索实践，累计参保173.64万人次，累计赔付24204.25万元，有效缓解了群众因病致贫、返贫难题，现已成为唐山人民不可或缺的惠民保险。“惠唐保”保障方案及创新案例先后获得人民日报健康客户端“患者为先专项优秀案例”、复旦大学长三角医疗保障研究中心“惠民保卓越奖”，获评唐山市委深改办2023年度“十大改革创新经验”。

市场运作、政府指导，创新推出普惠型商业保险“惠唐保”

坚持政府指导，创新普惠模式。我市是河北省首批启动惠民健康保险城市之一，市委、市政府多次召开会议研究部署“惠唐保”工作，并将其定位为纯公益普惠属性。为使“惠唐保”真正让群众买得起、得实惠，根据我市经济发展水平和群众医疗消费需求，将保费确定为129元/年，在全国同类产品中处于较低水平；产品设计上，不设参保门槛、不限年龄、职业和既往症等限制，本地所有参加基本医疗保险人员均可参保；盈利模式上，赔付率控制在80%以上，低于80%的结余费用，用于以后年度以丰补歉。

坚持自愿参保，贴近群众需求。政策设计上将新市民纳入参保范围。针对在唐长期工作和居住人员无法享受“惠唐保”待遇，出现同城同病不同待遇现象，将参保范围扩大到在唐长期工作或居住的新市民，三期共有7636名新市民参加了“惠唐保”，人员范围涵盖除香港、澳门特别行政区以外的各省、直辖市、自治区。产品设计上坚持“惠”“保”结合。“保”：为满足大病、既往症患者需求，让其有“保”可参，“每天几毛钱，保障上百万”；“惠”：设立视频问诊等普惠公益服务项目，让健康群体不得病也能享受“惠唐保”服务。在服务上发挥保险公司精算、异地勘查、理赔等专业优势，为群众做好后续服务，吸引群众参保。

坚持与基本医保相结合，简化参保理赔手续。结合《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》要求，创新个账缴费，率先在河北智慧医保微信小程序开发个人账户余额共济缴纳“惠唐保”费功能，参保人员通过手机上的“河北智慧医保”小程序或“惠唐保”微信、“幸福唐山APP”等渠道，即可使用医保个人账户或现金缴费，其中三期共有56854人次使用医保个账缴费。参保人员出院后，可通过“惠唐保”微信、“幸福唐山APP”等渠道上传理赔申请及必要资料，其他住院费用明细、病例等无需提供，通过医保网络接口获取相关理赔信息。简单理赔5个工作日内完成资金拨付，复杂理赔需异地核查的30个工作日内完成理赔手续。

保持公益属性，提供增值服务。按照市委专题会议确定的将“惠唐保”定义为纯公益产品、摆脱保险公司传统理赔方式要求，与工人医院等52家医院、唐人药店等14家连锁药店签署服务协议，包括健康群体在内的“惠唐保”所有参保人员，凭自己专属“惠唐保二维码”，即可享受在签约医院健康体检8折、签约药店购药9折等优惠，还可享受免费视频问诊、特药配送、重疾门诊绿色通道协助等服务。

发挥专业优势，提供全方位服务。为满足群众政策和业务咨询需求，在“惠唐保”微信服务平台基础上，还提供每天热线电话支持、每周视频直播、老人理赔求助随时上门等服务。

风雨同舟、携手并进，“惠唐保”为唐山人民健康保驾护航

经过3年来的探索实践，“惠唐保”惠民保障作用效果显著。

参保患者负担显著减轻。三期累计参保173.64万人次，收取保费22400.65万元。截至2024年10月底，累计赔付24204.25万元，赔付率108%，共有19.43万人次计53988人享受理赔待遇，人均赔付4483.3元，其中最高赔付87.2万元，在基本医疗保险和补充保险报销基础上，已理赔的“惠唐保”参保人员人均保险比例提高6个百分点。

既往症参保人群得到有效保障。截至2024年10月底，首期“惠唐保”既往症人员已理赔费用占比15.34%，二期“惠唐保”既往症人员理赔费用占比64.51%，二期既往症人员赔付比一期增加49.17个百分点，三期“惠唐保”既往症人员理赔费用占比82.08%，三期对既往症人员赔付比二期增加17.57个百分点，意味着政府主导的“惠唐保”参保无门槛政策得到落实，既往症患者得到了保障。

满足了参保人员多层次就医需求。截至2024年10月底，首期“惠唐保”医保范围外赔付占比49.00%，特药占比3.82%；二期医保范围外赔付占比49.46%，特药占比6.53%；三期医保范围外赔付占比49.34%，特药占比11.65%。医保范围外赔付比例呈上升趋势，说明“惠唐保”不仅对医保范围内费用起到良好补充作用，对医保范围外住院花费，包括癌症等高额药品花费也起到了重要托底作用。

全新设计、惠民升级，2025年“惠唐保”再出发

为进一步扩大2025年“惠唐保”参保范围，提升保障品质，增大优惠幅度，市医保局开展专题调研，印发《2025年度“惠唐保”宣传推广工作方案》。2025年“惠唐保”在继续保持无门槛、低保费、高保额、保障全，不设年龄、职业、既往症等参保限制优势基础上，对青少儿参保、家庭参保、连续参保群体，在设置起付线、赔付比例、增值服务上推出更加优惠举措。

简化理赔计算方式。将原医保范围内责任、医保范围外责任、特定高额药品责任、特定罕见病责任、CAR-T治疗药品责任等五项责任合并为一项基础保障责任，不考虑具体用药和手术项目，只考虑医保报销后的自负和自费总额，实行梯次赔付，赔付比例由20%～80%不等，最高保障额度100万元；对超过基本医疗保险封顶线（城镇职工65万元、城乡居民60万元）以上的高额医疗费用，实行梯次赔付，赔付比例由30%～90%不等，最高保障额度100万元。两项合计最高赔付200万元。

降低起付线。129元普惠版在以往3.05万元起付线（医保范围内 1.5 万元、范围外1.55万元）基础上，基本医保报销后健康体起付线降低至2万元，连续参保群体、家庭单（团单）群体、以往零赔付群体最低起付线降至1.5万元。99元青少年版，基本医保报销后起付线住院500元、意外门急诊100元。

实现四个新增。新增22周岁及以下青少儿专享版（惠唐保·B款），每年保费99元（比A款优惠30元），除死亡外享受与学生意外险相当待遇，住院最高保障额度 3 万元，意外急门诊最高保障额度2000 元，0～5周岁人员，报销比例减半。22周岁及以下家庭成员可与家庭成员一起参保，也可单独参保。新增住院补贴责任，保险期内住院总费用超过5000 元，补贴100 元。新增日间照护补贴，家庭单成员在定点医院住院5天及以上，可享受日间照护补贴。新增办卡补贴，群众新办理银行卡缴费，享受微信立减金。

家庭参保、连续参保实惠多多。扩大了家庭单成员范围，家庭参保由《民法典》规定的近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女），扩展到配偶父母。普惠版中的基础保障及大病保障中，家庭单成员起付线比非家庭单人员起付线降低3000元。家庭单成员任一人达到大病保障报销标准后，其他家庭成员再住院之后发生的医疗费用免起付线，且该家庭单成员中如有青少版人员，则该人员自动享有“惠唐保”A款所有责任保障。对群众连续参保2年起付线降低1000元，每增加连续参保 1 年起付线降低1000元，最高可降低3000元。连续参保和家庭单（包括团单），起付线最高可降低5000元。因今年首次实施连续参保奖励政策，2022年～2024年期间的参保年限，均视为连续参保年限。

据悉，2025年度“惠唐保”宣传推广，继续坚持市场运作、政府支持指导、群众自愿参保、保障可持续发展的原则，同时进行了建立医保专员和采取“保险+银行”组合方式进行两个方面的探索创新。与中国人寿唐山分公司合作，建立市、县、乡、村（居）四级网络，招募5805名医保服务专员，覆盖到每个村（居），推动全民参保和“惠唐保”工作。目前，共有太平洋寿险、中国人寿、人保财险、平安财险、中华联合、燕赵财险、人保健康、新华人寿等8家保司，农业、浦发、平安、光大、中信、民生、交通、唐山银行等8家银行参与“惠唐保”宣传推广工作。