市医保局探索创新“3+3+3”工作法

以常态化数据发布提升医保基金使用透明度

环渤海新闻网消息（记者 赵欣 通讯员 唐亚楠）今年以来，唐山市医疗保障局坚决贯彻国家、省关于医保数据发布的工作部署，探索创新并深化应用“3+3+3”工作法，全面统筹医保数据的收集、发布与应用全流程，显著提升了医保数据管理的规范化、精细化水平，有效发挥了数据在决策支持、风险防控和政策优化中的核心作用，为全市医保事业高质量发展提供了坚实的数据支撑。

“三个强化”夯实根基，确保数据“准、真、优”。一是强化数据源头收集。建立沟通协调机制，多部门协同配合，明确参保登记、基金财务、费用审核、基金监管等业务部门的数据提供责任与时限，制定详细数据收集清单，规范数据定义、统计口径及格式要求，严格开展数据完整性检查，从源头保障数据质量。二是强化数据质量审核。运用逻辑检验、趋势分析、合规核查“三审法”，对数据进行全面审核。通过逻辑检验标记异常数据并二次核实；对比同比、环比数据及与周边地区、全国平均水平差异，分析变动合理性；核查数据来源合法性、录入准确性及格式规范性，杜绝数据“一提了之”。三是强化数据价值挖掘。积极借鉴先进地市经验，运用描述性统计、趋势分析、关联分析等方法，深入挖掘数据内涵。计算医保指标均值、中位数等展现基本特征，研究数据变化规律预测发展趋势，探索指标间内在联系为政策制定提供依据。

“三个环节”规范流程，实现过程“精、透、公”。一是精准定位发布渠道。针对不同数据类型分类施策，参保率、基金收支总体情况等一般性数据，通过政府门户网站、医保官网、微信公众号等公开渠道发布；内部管理数据按要求线上通过国家平台数据发布专区、线下通过视频及现场会议发布。二是充分做好发布准备。现场发布前召开准备会，向数据工作组成员单位及全市医药机构代表通报发布内容，征求意见建议调整发布方向，同时便于相关单位提前准备数据开展对比分析，找准问题症结。三是高效组织发布活动。除规定参会单位外，邀请市纪委监委、驻局纪检组参会，增强发布权威性与公信力。现场发放问卷并以函件形式，向参会单位、人大代表、政协委员征求意见，最大限度争取各方支持。

“三个路径”深化应用，推动成果“实、效、久”。一是现场答疑稳定预期。以需求为导向，在“亮家底”展示基金运行情况后即时开展答疑，将数据发布与政策解读紧密结合，讲清政策内涵及调整方向，引导医疗机构主动配合改革、降本增效，避免医保部门“唱独角戏”。二是“红黑榜”机制敲响警钟。以异常数据为靶点形成“红黑榜”，在发布会现场重点展示，会后分类开展专项核查。让多次上榜的医疗机构“红脸出汗”并主动整改，同时推动医保管理部门及时调整监管重点，堵塞漏洞、降低风险。三是成果转化构建长效机制。在工作手册49项指标基础上，新增DIP病种分组分布、再住院率等10余项指标，纳入每月基金运行分析，异常数据直接下发核查，整体降低基金运行及监管风险。同时将分析结果作为政策调整依据，优化病种分值、促进分级诊疗，推动医保数据成果长效转化。